漫画：冯大美

一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，这种模式下，可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。近日，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。这项改革将会如何影响我们看病就医？本期思与辨就该问题展开讨论。

主持人：赵 鑫

嘉 宾：王 莉（南方医科大学卫生 管理学院教授）

和静钧（西南政法大学政治与公共管理学院副教授）

李文军（广西师范大学政治与公共管理学院副教授）

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国际主流支付方式的核心是要实现医疗服务精准定价

主持人：DRG/DIP支付方式与传统医保支付方式有何不同？

王莉：DRG是国际上主要的支付方式之一，其通过对具体疾病诊断及后续操作进行归纳，形成核心疾病诊断相关组，再根据“合并症与并发症”情况，细化为具体的DRG分组。DRG以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家判断归并。DIP被视为我国本土化医保支付改革探索。DIP通过对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”组合，穷举形成DIP病种组合，利用数据还原病种的疾病特征及医疗行为。DRG与DIP支付方式在疾病入组方式、诊疗组合规则和支付核算逻辑方面存在一定差异，但DRG和DIP改革都属于付费端（医保与定点医疗机构的付费结算）改革。

在我国传统的按项目付费方式下，医保是被动买单，存在“大处方”“大检查”等过度医疗行为，在DRG和DIP支付方式下，医保通过确定病组（种）支付标准，改变了医疗机构原有的收入模式，这有利于激励医疗机构主动降低费用支出，倒逼医院提质控费增效。

和静钧：DRG支付方式将支付与患者的疾病诊断相关因素结合了起来，这些相关因素包括患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等，按照这些因素将患者分入若干诊断组，制定定额支付标准，支付方不再依据患者住院实际花费付账，而是实行分组标准化支付，不再是一人一案定费，而是一人一组标准付费。DIP支付方式是病种分值付费，在按诊断相关因素进行分组之后，根据区域医保统筹、统筹区内病种总点数、总额预算等基础上计算点值，并按点值付费。传统医保支付是除去不在医保名录上的治疗项目和耗材等费用之后，按实际医疗费用的报销费率支付给医疗单位，这种支付方式会导致医保支出年年攀升，同时“看病难”“看病贵”问题依然较为突出。

李文军：长期以来，我国医疗机构多采用按项目收费，患者生病入院，检查、用药、治疗、手术，每做一个项目，医院就按照相应价格收费。但随着DRG/DIP支付方式改革的开启，这一模式将会发生改变，疾病分组、打包定价将成为医保支付的普遍方式。DRG/DIP支付方式的核心不是为了节约资金，而是要实现医疗服务精准定价，它采用病组（种）成本打包方式对医疗服务进行合理补偿，与按项目付费相比，这种定价方法更加精准科学。

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促进医院提高诊疗质量，保障患者利益

主持人：DRG/DIP支付方式会对我们看病就医产生哪些影响？

李文军：DRG/DIP支付方式有助于减轻患者的看病负担，同时也会提高患者的就医获得感，因为在DRG/DIP支付模式下，医院想在竞争过程中获得更多医保收入，就必须努力提高服务水平和质量，提升患者满意度。对于医院来说，在DRG/DIP支付模式下，需要和医保支付方共同承担财务风险，于是，一些医院从前无限扩张的发展模式再也行不通了。公立医院尤其要提高优势医疗科室业务水平，服务好患者，有能力获取适当结余，以赢得发展主动权。

王莉：医保支付方式改革被视为调节医疗服务行为、合理配置医疗资源的重要杠杆。DRG/DIP支付方式改革能够促使医疗机构控制费用支出，推动医院进行成本管控、优势病种和特色病种分析、临床路径管理、医疗技术水平提升等，促进医疗机构管理—运行—诊疗—服务模式变革。在引导医疗机构管控成本、提升医疗质量的同时，患者也能够享受更好的医疗服务，经济负担将进一步降低，满意度得到提升。

和静钧：传统医保支付方式更多顾及短期利益，通过提高医保费率来解决医疗运行成本问题，随之而来的医院 “大处方”“大检查”等过度医疗行为加重了患者的医疗负担。DRG/DIP支付方式把医院的行为归类分组，并标准化定类。开大处方、提升病床容量等行为不仅得不到医保的支持，反而会因与标准治疗方案相去甚远，引起监管部门的注意。DRG/DIP支付方式，改变了医保部门从前被动参与医疗的情况，有利于促进医院提高诊疗质量，从而保障了患者利益。可以说，DRG/DIP支付方式的推出，将对患者看病就医起到积极的正向作用。

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加强医疗、医保政策协同联动

主持人：推进DRG/DIP支付方式改革落地，应该重点关注哪些问题？

和静钧：在改革落地实施过程中，首先要解决理念问题，普及DRG/DIP相关知识，尤其要让医院理解改革方向，完善相关管理制度。其次，应就支付方式转变过程中可能出现的患者自付部分增加，做好相关预案。第三，DRG/DIP支付方式的运行是以大数据分析为基础的，应该进一步提高大数据技术水平，在测算病种点值中遵循科学和有效原则，做好医保支付工作。

李文军：第一，加强对医疗机构的监管和绩效考核，建议国家层面要在统一标准的基础上，规范医疗机构诊疗行为和计价行为，完善医疗机构内部管理制度和配套措施，重点对医疗质量、诊疗行为、医疗费用以及病人满意度等方面内容进行考核；第二，配合医保支付制度改革，医院要进一步提升内部运营和精细化管理水平，优化成本核算，完善财务制度，推进业财融合，建立“成本降低”和“资源节约”的精细化管理模式。

王莉：医保支付方式改革涉及多方利益，还需要进一步细化相关配套措施，加强医疗、医保政策协同联动。首先，医保部门要提升管理水平，不断完善DRG/DIP病种分值设置，规范技术标准，保证分组的科学性、病组权重的公平性、基金分配的合理性等。同时，医保部门也要优化相应的医保经办和管理流程，加强医保信息系统建设，强化医保基金监管等。其次，医疗机构是支付方式改革能够落实和发挥作用的关键，要注重发挥DRG/DIP支付方式改革的引导作用，充分激发医院、医生的积极性，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，以此促进医院精细化管理、高质量发展。

（原标题《剑指“小病大治” 医保支付走向精细化 》）